מיתוס: אשה הנוטלת תרופה במהלך ההנקה צריכה להפסיק להניק עד לסיום הטיפול התרופתי.

עובדה: הנקה וחלב אם חשובים מאוד לבריאות התינוק, וכמעט אין מצב בו עדיפה הפסקת הנקה (ומתן תמ"ל) על פני המצב האפשרי שבו התינוק יקבל תרופה בחלב  .

שאלות הנוגעות לטיפול תרופתי באם המניקה עולות לא מעט בפורומי הורות וקבוצות דיון ברשתות החברתיות. לרוב שואלות האימהות בנוגע לתרופות לשיכוך כאבים, אנטיביוטיקות ותרופות לצינון. מניתוח התשובות של חוכמת ההמונים ניכר כי בטיחות הטיפול התרופתי באם המניקה הוא נושא שהמידע עליו לוקה בחסר ושופע אי דיוקים.

חברות התרופות אינן מעודדות הנקה בעת נטילת התרופות, ובעלונים המצורפים לתרופות מופיעה הרבה פעמים ההנחיה שהתרופה אסורה בהנקה, או במקרה היותר קל- שיש להיוועץ ברופא אם הנך מניקה. הוראות אלו נובעות מהחשש מפני תביעות משפטיות ולא בהכרח מתבססות על מידע פרמקולוגי.

רופאי משפחה ורופאי נשים לא יודעים מספיק על טיפול תרופתי באם המניקה. ישנם רופאים שנוטים שלא לקחת סיכון ומנחים את האימהות להפסיק להניק לתקופת הטיפול.

השאלות שצריכות להישאל כאשר עולה הצורך להשתמש בתרופה במהלך הנקה הן:

• האם התרופה תשפיע על התינוק?
• האם התרופה תשפיע על ההנקה?
• מהן הסכנות בגמילה מהנקה?
• מהן האפשריות הנוספות?

התרופות לא מצטברות בחלב, השד אינו מאגר כמו שלפוחית השתן, ותרופות שנכנסות לחלב גם יוצאות ממנו.

מדוע זה כך? ריכוז התרופה בחלב נקבע בעיקר ע"י ריכוזה בדם של האם, והגורם שמשפיע על מעבר התרופה מדם האם אל החלב שלה הוא מפל הריכוזים. המשמעות היא שהתרופה תעבור ממקום בו ריכוזה גבוה (דם) אל מקום בו ריכוזה נמוך (חלב). ברגע שהתרופה מתפנה מהדם וריכוזה בו יורד, התרופה תצא מהחלב בחזרה אל הדם.

התרופות נכנסות אל זרם הדם של האם ומתפזרות ברקמות. ישנן לא מעט תרופות שנפח הפיזור שלהן גדול, כך שריכוזן בדם נשאר נמוך והכמות שתמצא בחלב תהיה כמעט בלתי מדידה.

יחד עם זאת, ישנן תרופות שבכלל לא מצליחות לעבור מהדם של האם אל תוך החלב. הגורמים הנוספים המשפיעים על מעבר התרופה לדם הם:

• אחוז התרופה הקשור לחלבונים בדם האם- רק תרופה שאינה קשורה לחלבון והיא מסתובבת באופן חופשי בדם יכולה לעבור לחלב. ישנן תרופות שקשורות באופן כמעט מוחלט לחלבון. למשל Ibuprofen (נוופן,אדוויל) נקשר ב 99% לחלבון, כך שרק 1% זמין בדם האם לעבור לחלב.
• גודל המולקולה של התרופה- רוב התרופות מספיק קטנות בשביל לעבור לחלב, אבל חלקן לא.
• מידת המסיסות בשומן – רק תרופה שמסיסה בשומן תעבור לחלב מכיוון שהוא שומני.

מעבר לגורמים הללו, צריך לקחת בחשבון שחלק מהתרופות אינן נספגות דרך הפה. כך שתרופה שהזמינות הביולוגית האוראלית שלה נמוכה לא תיספג דרך מערכת העיכול של התינוק. תרופות שהזמינות הביולוגית שלהן נמוכה יינתנו בצורת זריקה או במינון יחסית גבוה, או שיעברו התאמה בצורת ציפוי מיוחד (Enteric Coated). דוגמא נפוצה לכך היא התרופה Omeprazole שניתנת כטיפול בהפרשת יתר של חומצה במעי (צרבת). התרופה כמעט ולא נספגת במעיים ולמעשה, נהרסת בחומציות של הקיבה. לפיכך ישנו ציפוי מיוחד שמגן על הפירוק בקיבה. אולם התינוק מקבל כבר את הצורה המפורקת של התרופה, ללא הציפוי, ולכן לא סופג בכלל, בעוד שהספיגה ע"י האם מעולה.

בשקלול הגורמים לבחירת תרופה מסוימת בזמן ההנקה, יש להתחשב גם בגיל התינוק והאם הוא פג או שנולד במועד, משקל התינוק וכמות החלב שהוא צורך ליממה. באופן כללי, תינוק שיונק בלעדית יצרוך יותר חלב (ולכן יותר כמות של תרופה) מאשר תינוק בן שנה שאוכל מזונות נוספים חוץ מהנקה. תינוק ששוקל יותר יתמודד טוב יותר עם תרופה בחלב מאשר תינוק רזה יותר באותו גיל

זמן מחצית החיים של התרופה הוא פרק הזמן בו לוקח לחצי מכמות תרופה לצאת מהגוף. ישנן תרופות עם זמן מחצית חיים קצר, כך שהן נשארות בגוף לפרק זמן קצר ,שיכול לנוע בין דקות או שעות, בעוד שלתרופות אחרות לוקח ימים ואף שבועות להעלם מהגוף.

בבואנו לבחור תרופה מתאימה בזמן הנקה, נעדיף לבחור בתרופה בעלת זמן מחצית חיים קצר ככל שניתן. לדוגמא – רוב התרופות ממשפחת ה NSAID's הן בעלות השפעה דומה מבחינת שיכוך כאב, תופעות לוואי וקישור לחלבונים. יחד עם זאת, לIbuprofen יש זמן מחצית חיים של שעתיים, בעוד של Naproxen (נקסין,נפרוקסי) יש זמן מחצית חיים של 12-15 שעות. לפיכך, למרות ששתי התרופות בטוחות בהנקה ולא סביר שיופיעו בחלב בכמויות משמעותיות, איבופרופן תהיה בחירה טובה יותר בגלל זמן מחצית החיים הקצר שלו.

כאשר ישנה אפשרות בחירה, תרופת הבחירה בהנקה תהיה:

1.  לטיפול מקומי ולא סיסטמי, לדוגמא – משחה/קרם, אינהלציה, טיפות עיניים.
2.  תרופות שבטוחות לטיפול גם בילדים ותינוקות
3. תרופות עם משטר טיפולי גמיש יחסית, שניתנות פעם-פעמיים ביום .
4. תרופה עם זמן מחצית חיים קצר

דרכים לצמצום החשיפה של התינוק לתרופה:

אם התינוק יונק בזמנים קבועים, ניתן לתזמן את שעות מתן התרופה עם ההנקות. זה עלול להיות מאתגר יותר כאשר מדובר ביונק צעיר מאוד שיונק ללא סדר יום קבוע. באופן כללי, ניתן ליטול את התרופה אחרי הנקה, כך שעד ההנקה הבאה ריכוז התרופה בחלב יהיה נמוך והתרופה תספיק להתפנות ממנו. אם התרופה ניטלת פעם ביום, אפשר לקחת אותה לפני פרק הזמן הארוך ביותר של שנת התינוק, לדוגמא בלילה.

הנחייה מרופא (או כל גורם רפואי אחר) להפסיק את ההנקה לצמיתות או עד לסיום הטיפול התרופתי מעמידה את האם בפני בעיות כגון:

1. הפסקת הנקה באופן מיידי עלולה להביא את האישה למצב של גודש קליני מלווה בכאבים, מה שעלול להוביל לדלקת מקומית של השד ולטיפול תרופתי סיסטמי באנטיביוטיקה.
2.  אם התינוק אינו יודע לאכול מבקבוק, הפסקת הנקה פתאומית עלולה להשאיר את האם ללא פתרון נגיש להאכלת תינוקה.
3. הפסקת הנקה אפילו לשבוע עלולה להביא לגמילה מוקדמת מבלי שהאם התכוונה לכך.
4. קיימות השלכות בריאותיות נרחבות יותר כתוצאה מכך שהתינוק לא יקבל את האפקט החיסוני של ההנקה, את ההגנה מפני מחלות כמו סוכרת והשמנת יתר (ואף יהיה בסיכון יתר ללקות בהן כתוצאה מאכילת תמ"ל).

אפשר לבקש מהרופא המטפל מידע ,לדוגמא: מדוע התרופה נחשבת ללא בטוחה בהנקה, האם על סמך מחקרים שמוכיחים נזק אפשרי לתינוק או שמא בגלל שאין מספיק מחקרים שמוכיחים את בטיחות השימוש בהנקה, האם ישנה תרופה חלופית שבטוחה בהנקה, מה יקרה אם האם לא תיטול את התרופה וכו'..

ההנחיות לגבי בטיחות תרופות בהנקה עשויה להשתנות באופן שוטף בעקבות מחקרים שנעשים ותגליות חדשות. לפיכך הגורמים המוסמכים בישראל למסירת מידע רפואי בנושאי הריון והנקה הם המרכזים הטרטולוגים. המידע נמסר לצוות רפואי והן לאימהות.

– קו פתוח בבית החולים בילינסון 03-9376911 בשעות 14:00-8:00

– בית החולים רמב"ם, מרכז הרעלות : 04-8541900 בשעות 15:00-8:00 (במקרי חירום, כל שעות היממה)

– המרכז הארצי לייעוץ טרטולוגי של משרד הבריאות: 02-5082825 פקס: 02-6474822 בימים א-ה בשעות 15:00-9:00

– קו פתוח בבית החולים אסף הרופא, "הריופון" טלפון : 08-9779309

גורם מהימן נוסף הוא דר' תומס הייל, פרמקולוג קליני בעל ניסיון רב בתחום הטיפול התרופתי בהנקה הנחשב למוביל בתחומו. דר' הייל פרסם ספר בשם Medication and Mother's Milk אשר מתעדכן באופן שוטף (אחת לשנה) ומשמש כגורם המוסמך ביותר למידע בנושא תרופות בהנקה.

לסיכום,

לעיתים קרובות מדי מקבלות אימהות מניקות הנחייה להפסיק להניק על מנת שתוכלנה לקבל טיפול תרופתי כלשהו. ברוב המקרים, ההנחיה הזו שגויה וניתנת מתוך חוסר ידע בנושא. על פי רוב, תרופות הינן בטוחות בהנקה, ולמרות שהן עוברות (ברוב המקרים) לחלב, הכמויות שתמצאנה בו תהינה קטנות עד זניחות, ללא הצבת סיכון ממשי לתינוק. היכרות עם מנגנוני הפעולה של התרופה ותכונותיה הפרמקוקינטיות, תאפשר לרופא אפשרות בחירה באופציית הטיפול המועדפת, כך שתהיה בטוחה בהנקה. רובן הגדול של התרופות נכנסות לחלב, אך גם יוצאות ממנו בחזרה אל הדם, על פי מפל הריכוזים שמתקיים בין הדם לבין החלב. על פי עובדה זו, הנחייה לשאיבה והשמדה של החלב במהלך הטיפול התרופתי אינה תמיד נכונה, כיוון שיש לבחון את תדירות ומועד נטילת התרופה ע"י האם והסמיכות שלה להנקה. כתלות בזמן מחצית החיים של התרופה והזמן שלוקח עד הגעה לריכוז שיא בדם, יש לבחון את נושא ההנקה ו/או השאיבה לגופו.

רוב התרופות תחשבנה בטוחות בהנקה אם:

1. התרופה נרשמת גם לתינוקות .
2.  התרופה לא נספגת דרך הפה.
3. התרופה לא חודרת לחלב בשל גודלה.
4.  צורת המתן שלה אינה מאפשרת ספיגה סיסטמית טובה, לדוגמא טיפות עיניים ואף, משחות וקרמים לטיפול מקומי על העור, אינהלציות.

בסופו של כל תהליך, על הרופא והאם להחליט ביחד על אפשרות הטיפול הטובה ביותר שתאפשר לאם החלמה מלאה תוך כדי המשך הנקה, וזאת על מנת להעניק לתינוק את התזונה הטובה ביותר.

 

ביבליוגרפיה:
1. The Ultimate Breastfeeding Book of Answers, Jack Newman MD , 2006 pg.177

2. The breastfeeding answer book , LLL pocket guide 2005 41-47
3. The Ultimate Breastfeeding Book of Answers, Jack Newman MD , 2006 pg.197
4.Hale TW. Clinical therapy in breastfeeding patients. Amarillo, Tex.: Pharmasoft Medical, 1999

http://www.aafp.org/afp/2001/0701/p119.html#afp20010701p119-t1

http://www.pfli.org/articles/2012jan_nice_japha.pdf

Breastfeeding and Human Lactation, Jan Riordan and Karen Wambach , 2010

עבודת גמר בקורס מדריכות הנקה 2013, "מועדון חלב אם"

טלי גניר, רוקחת B.Sc. Pharm