תפקיד הרופא בטיפול בקשיים בהנקה– כאבים בשד ובפטמות

 

מחברות: ד"ר שרון ברנסבורג צברי, ד"ר ג'ינה ויסמן, ד"ר דינה צימרמן

פורסם במקור בחברה הישראלית לפדיאטריה אמבולוטורית

המסרים הנלמדים מהמאמר:

  • כאבים בפטמות או בשד נחשבים לאחת הסיבות העיקריות להפסקת ההנקה בגיל בו מומלץ כי תזונת התינוק תתבסס על הנקה או חלב אם.
  • למניעה תפקיד מרכזי בטיפול בכאבים ובדלקת בשד.
  • הפסקת הנקה בעת דלקת בשד הינה מיותרת ואף עלולה להחמיר את מצבה של האם.

 

כאבים בשד ופטמות

מבוא

כאבים בפטמות או בשד הם אכן מן הבעיות השכיחות בעת ההנקה אבל קשה להגדיר את השכיחות באופן מדויק. דיווחים בספרות אודות שכיחות של כאבים בפטמות נעים בין: רוב לאימהות המדווחות על הנקה ללא כאב ב-6 ימים הראשונים לאחר הלידה [1] עד לדיווחים בכאבים ב-96% מכלל הנשים המניקות ב-6 שבועות הראשונים לאחר הלידה [2]. הסיבות לשוני הרב בשכיחות הדיווח על הכאבים הינן כי תפיסת הכאב היא סובייקטיבית, וגם משום שקיים שוני מתודולוגי רב במחקרים על כאבים בפטמות ובשד.

כאבים בפטמות או בשד נחשבים כאחת הסיבות העיקריות להפסקת ההנקה [3, 4, 5, 6, 7], כאשר כ- 30% מהאימהות שחוות כאבים ופצעים בפטמות עלולות לעבור לשיטות האכלה אחרות תוך 6 שבועות [7]. גם כאשר לא נגרמת גמילה בטרם עת, ישנה פגיעה בחוויית ההנקה של האימא ועלולה להיווצר פגיעה בקשר שבין האימא לתינוק  [8, 9]. בנוסף, דווח כי כאבים בהנקה פוגעים באיכות השינה, פעילויותיה ומצב רוחה של האם [10].

למרות שכאבים בשד הם מצב שכיח, הוא ניתן למניעה וטיפול. חשוב להבחין בין רגישות שהיא פיזיולוגית לבין הכאב. במצב של רגישות בזמן ההנקה, הפטמה תראה תקינה ועגולה בסיום ההנקה, והרגישות אמורה לחלוף תוך 2-3 ימים לאחר הלידה, ללא התפתחות של סימנים קליניים לפגיעה. המקור לרגישות הוא כנראה הורמונלי או נובע מהלחץ השלילי המופעל על צינוריות החלב בטרם התמלאותם בחלב [11] . כשמדובר בכאב אשר ממשיך יותר מיומיים ומלווה בהחמרה, או אם יש סימני חבלה על השד כבר מההתחלה, הגורם השכיח הוא תפיסה לא נכונה של הפטמה בפי התינוק. במקרה כזה ישנה חשיבות עליונה לתיקון הטכניקה כחלק עיקרי של הטיפול הנדרש.

חשוב להתייחס לכאבים בפטמות כבר בשלב מוקדם, כדי להימנע ממצבים קשים של פטמות פצועות ומדממות, מזיהומים או מחוסר רצון להמשיך את ההנקה [12]. זיהום או קנדידה הם סיבה שכיחה נוספת לכאבים בפטמות, בעיקר כאשר הכאב מופיע לאחר תקופת הנקה נטולת כאבים. סיבות נדירות יותר לכאבים בפטמות הן "שלפוחית חלב" (Bleb) בקצה הפטמה, זיהום חיידקי של הפצעים [13, 14, 15, 16],  זיהום בקנדידה [13, 17] דרמטיטיס, וואזוספאזם או תסמונת Raynaud של הפטמות, ולשון קשורה של התינוק.

מגוון הגורמים לכאבים, הקליניקה הלא ספציפית והאופי הסובייקטיבי של הכאב מקשים לעיתים על זיהוי וודאי של מקור הבעיה. במקרים כאלה, מומלץ להיעזר בתרבית חלב אם בשיתוף עם בדיקת לויקוציטים בחלב לצורך אבחנה מבדלת [18, 19, 20, 21]. התייחסות נכונה לכאבים בפטמות ובשד יכולה כמעט תמיד לפתור את הבעיה ולמנוע סבל רב. עד שיחול שיפור בכאבים חשוב להציע לאם אנלגטיקה כדי למנוע סבל מיותר, ולהציע לה טיפול מתאים לריפוי במידה ויש לה פצע, תוך המשך ההנקה. אחוז האמהות שחוו כאבים בפטמות ברמה כזו שרצו להפסיק את ההנקה היה 42% בשבוע הראשון, ו- 12% בשבוע השישי. כ- 30% מהאמהות שחוות כאבים ופצעים בפטמות עלולות לעבור לשיטות האכלה אחרות תוך 6 שבועות [7]. על מנת לשמר את ההנקה, לצד העזרה התרופתית, חשוב להפנות את האימא לתמיכה והדרכה בנושא ההנקה, לה יש תרומה רבה ומשמעותית [22].

 

מניעת כאבים בפטמות

הטיפול היעיל ביותר בכאבים בפטמות הוא מניעתם. תפיסה לא נכונה של הפטמה היא הגורם העיקרי לכאבים ופציעה של הפטמה. מצב זה עלול לגרום לפצע או סדק של הפטמה. כאבים או פצע בקצה הפטמה מצביעים על כך שהפטמה לא ממוקמת עמוק מספיק בפה התינוק, או שהלשון אינה מונחת מתחת לפטמה בעת ההנקה. לכן הדרכת האם כיצד לאחוז בתינוק, וכיצד להביא אותו לשד יכולה למנוע בעיות רבות. הדבר החשוב ביותר הוא להקפיד שכל גופו של התינוק יפנה לאמו ("בטן לבטן"), ושהתינוק יפתח את פיו לרווחה לפני תפיסת הפטמה. יש להקפיד שהתינוק יתפוס חלק גדול ככל האפשר של העטרה בפיו, ולא רק את קצה הפטמה (ראה פרוט לגבי תנוחה ותפיסה נכונים במסגרת 1). לימוד קלוקל של אחיזה יכול להיות מושפע משימוש בבקבוקים או מוצצים בימים הראשונים, המרגילים את התינוק לאחיזה אחרת של פטמה [23], או לשון קשורה, המגבילה את תנועתיות הלשון [24, 25]. אמצעי מרכזי למניעת כאבים בשד היא  הנקה לפי דרישה ולא לפי שעות מוגבלות ומוגדרות, כך שלתינוק יש גישה חופשית לשד. התדירות הנורמלית של הנקה בשלב הראשון לאחר לידה היא 10-12 פעמים ביום, כך שהפרשים של כל שעה וחצי הם בהחלט נורמליים.

חשוב להתייחס לכאבים בפטמות כבר בשלב מוקדם, כדי להימנע ממצבים קשים של פטמות פצועות ומדממות, זיהומים או חוסר רצון להמשיך את ההנקה [12]. מחקרים מראים כי הנקה בשעה הראשונה נמצאה כמגינה מפני כאבי שדיים בהנקה [26, 27] ואין ספק כי הטיפול בפטמות כואבות קל בהרבה כאשר התינוק בן כמה שעות או ימים, מאשר כשהוא כבר בן שבועיים – שלושה, גם בפן של התמיכה בהנקה. רצוי לשאול את האם באופן יזום לגבי כאבים בזמן ההנקה כבר בימים הראשונים לאחר הלידה, כי יש אימהות שחושבות שכאבים בפטמות הם נורמליים ויחלפו עם הזמן. נשים אלו עלולות לפנות לעזרה רק כאשר הפטמות כבר במצב קשה.

לא נמצא קשר בין תדירות ההנקות או משכן, לבין כאב בפטמות [28], אפילו לא בימים הראשונים לאחר הלידה. המלצה להפחית את זמן היניקה אינה יעילה לטיפול בפטמות. המלצה זו עלולה להזיק, מאחר והדבר עלול לגרום לגודש הגורם לקושי נוסף בתפיסה נכונה של הפטמה ופגיעה בייצור החלב האימהי בעתיד. ישנן אימהות שחלבן משתחרר רק לאחר מספר דקות הנקה, וקיצור משך ההנקה עלול להביא לכך שהתינוק יקבל רק מעט חלב, ולא יעלה במשקל. כמו כן לא נמצאה כל יעילות ב"הכנת" הפטמות לפני הלידה [29], ודבר זה אף עלול לגרום לפגיעה בפטמות, ולא רצוי להמליץ על כך.

 

טיפול בכאב ופצעים בפטמות

כאשר אמא פונה למרפאה עקב כאבים בפטמות רצוי מאד לבדוק אותה יחד עם התינוק. הסתכלות על האם בהניקה את התינוק מהווה כלי אבחוני ראשון במעלה. במידה שנצפתה אחיזה לא נכונה, תיקון תנוחת התינוק ותפיסת הפטמה היא חלק עיקרי בפתרון הבעיה. הימנעות משימוש בפטמות מלאכותיות, כמה שאפשר, עד להתבססות היניקה הנכונה, יעזור בזירוז תהליך הלמידה מחדש. כאשר הגורם לכאבים בפטמות הוא אחיזה לא נכונה, או כאשר הגורם איננו ברור, או כאשר האבחון והטיפול בבעיה דורשים יותר זמן ממה שהרופא יכול להקדיש במרפאה, כדאי לשקול להציע לאם לפנות לאיש מקצוע בתחום ההנקה.

מכיוון שכל הגורמים לכאבים בפטמות יכולים לגרום לכאבים עזים, יש לעודד את האם להשתמש בתרופות נוגדות כאבים. ניתן להשתמש באיבופרופן (400 מ"ג 3-4 פעמים ביום) או בפראצטאמול (אלף מ"ג 4-5 פעמים ביום) ללא חשש. יש יתרון מסוים לאיבופרופן, במיוחד בכאב מתמשך, כי הוא גם אנטי דלקתי והמקום מאד מגורה. כמו כל טיפול בכאב, עד לטיפול הולם בבעיה הגורמת לכאב, עדיף טיפול מסביב לשעון במקום לתת טיפול בשיא הכאב. לעיתים נדרשת אנלגטיקה חזקה יותר, ורצוי להשתמש בכך לפי הצורך, מאחר והסיכון בהפסקת ההנקה לתינוק גדול יותר מן הסיכון הנשקף לו עקב התרופות.

בעבר היינו מעודדים ריפוי פצע ע"י ייבוש הפטמות (יבוש באוויר, בשמש, במקור חום אחר). התברר שייבוש כזה רק מעכב את הריפוי בשל מחסור בלחות, וגורם לסדקים בשכבה החיצונית של הפטמה. היום הטיפול בפצעים בפטמות עקבי עם גישות טיפוליות בפצעים במקומות אחרים בגוף, המעודדת החלמה במנגנון ריפוי שניוני ע"י שימור הלחות (moist wound healing) היעיל גם להפחתת הכאב. מחקרים הראו [30, 31] ששימור הלחות מזרז ריפוי ומאפשר אפיתליאזציה.

היום יש כמה אפשרויות להשגת מטרה זו, ורובן לקוחות מידע קיים על ריפוי פצעים במקומות אחרים בגוף. חשוב להבין שפצע במקום אחר בגוף לרוב נגרם מאירוע בודד בעוד שהפטמה עוברת לחץ מכני תדיר. כמו כן, יש צורך בפתרונות שלא יהיו רעילים או מרים לתינוק, כך שלא יהיה צורך לשטוף את הפטמות טרם ההנקה, דבר שעלול לגרות את מצב הפצע. מעבר להימנעות משימוש במשחות שיש להסירן טרם ההנקה, מומלץ גם להימנע מרכיבים העלולים לגרום לרגישות יתר עד כדי דרמטיטיס, וממשחות שעלולות להכיל רכיבים שאינם מומלצים לחשיפה אוראלית.

מחקר-על השוואתי שנעשה לאחרונה ובחן את היעילות המדווחת של הפתרונות המסחריים, לא מצא עדיפות מובהקת לאחד מהפתרונות המסחריים [32]. זה נותן גיבו נוסף לממצאים של [12], שלא הייתה שיטת טיפול אחת שיש לה עליונות על שיטה אחרת. מרשה ווקר [Marsha Walker) [33, 3) בחנה מגוון שיטות, חלקן ביתיות וחלקן מסחריות ואף היא אינה מציגה שיטה אחת כעדיפה על אחרות. פתרונות ביתיים הכוללים שמני מאכל אורגניים, כדוגמת שמן קוקוס (שמייחסים לו גם פעילות אנטיבקטריאלית) ושמן זית וטיפול מניעתי בנענע. בגלל שאין עדיפות בספרות למשחה מסוימת, ניתן לתאם מול הבחירות של האם.

בכל הפתרונות שנבדקו, מסחריים וביתיים, ניכר הקושי להשוות בתנאים מחקריים ראויים. ברם, בולטת חשיבות תיקון האחיזה, שבעקבותיה פוחת הכאב, סביב גיל שבועיים. בעת שימוש בשמנים משחות או בחבישות, ניתן לשחרר קצת חלב אם המכיל חומרים אנטיבקטריאליים וגורמי גדילה המזרזים ריפוי.  עם זאת, חלב אם בלבד, ללא אמצעי לשמירת סביבה לחה, עלול ליצור הדבקות של הפד לשד דבר שיגרום טראומה לעור ויעכב את ההחלמה. חשוב להדגיש, שרצוי להימנע מסביבה רטובה וספוגה בחלב על הפצע, שעלולה ליצור גם מצע לחיידקים, ולכן מומלץ להחליף רפידות כאשר הן ספוגות.

 

טיפול בכאב ופצעים בפטמות בעת זיהום פתוגני

אם למרות תיקון התפיסה לא חל שיפור, או שהפטמה פצועה באופן קשה, יש לשקול אפשרות של זיהום חיידקי או פטרייתי ולטפל בהתאם. יש המציעים להשתמש במשחה המכילה אנטיביוטיקה. במידה של פצע מתמשך ניתן להאיץ את הריפוי ע"י שימוש במשחה סטרואידלית כדוגמת ELOCOM בכמות קטנה אחרי כל הנקה למשך כיומיים [11]. ניתן לשקול הוספת משחה הכוללת סטרואיד (לחוד או בשילוב) [34, 11]. הכמות המגיעה לתינוק היא מזערית, ואין צורך לרחוץ את הפטמות לפני ההנקה הבאה. כאשר יש סימנים המצביעים על זיהום חיידקי, כגון פצעים עם הפרשה מוגלתית, ניתן להשתמש במשחת אנטיביוטית כגון מופירוצין.

עוד התערבות חשובה בטיפול בפצעים חיידקיים היא השטיפה במים וסבון פעם ביממה. התערבות זו באה לפרק את שכבת הביו-פילם המגינה על מושבות החיידקים ומעודדת על ידי מגע עם רוק, כמו שקורה בהנקה  [35, 36]. אם הפצע המפריש חוזר או עקבי, יש לשקול עשיית תרבית ורגישות.

הסיפור האופייני של כאבים על רקע פטרייתי הוא שלאחר תקופה של הנקה ללא כאבים, מופיעים כאבים שורפים או דוקרים (אם או ללא גירוד). כאב בפטמה כתוצאה מקנדידה מחמיר במהלך הארוחה, ויכול להמשך גם לאחר סיומה. אופי הכאב תואר כשורף. לעיתים ניתן בבדיקת הפטמה לראות פטמה בצבע ורוד עז, מבריקה מעט, עם קשקשת קלה, ופצעונים אדומים קטנטנים על ההילה, מסביב הפטמה [37]. אך לעיתים האימא תתלונן על התסמינים האופייניים, ללא סימפטומים חיצוניים [38, 14, 39]. המצאות קנדידה במקומות אחרים של הגוף, כגון נרתיק האם, מעלה את הסיכוי. בבדיקת התינוק ניתן לעיתים לראות זיהום ע"י קנדידה בפיו, או באזור החיתול אך גם זה אינו מחויב במציאות, אלא רק סימן מסייע לאבחנה [34].

קנדידה מופיעה לרוב שבועיים ויותר מאז הלידה. עם זאת קנדידה יכולה להופיע בכל שלב של ההנקה ולהיות אף מלווה בזיהום משני במקרה של פצע בפטמות [13]. כאשר הכאב מלווה בכאב חד בתוך השד, המקרין לכתף או לגב, שממשיך דקות עד שעות לאחר ההנקה, יש לשלול קנדידה המלווה ב- S. aureus או זיהום עמוק של השד בקנדידה [11, 34, 14, 15, 16, 13].

האבחנה של קנדידה של הפטמה נעשית לפי הקליניקה כאשר התמונה ברורה. האבחנה נעשית לרוב ע"י סימנים וסימפטומים, היכולים גם להיות אופייניים למצבים נוספים [40]. מחקרים חדשים הראו כי ניתן גם למצוא צמיחה של קנדידה בתרבית חלב [41, 13] אולם ישנם מקרים בהם אין צמיחה, למרות התסמינים והתגובה הטובה לתרופה [42]. בכל מקרה, אין טעם לנסות לקחת משטח מהעור.

הטיפול מתבסס על שימוש בתכשיר נוגד פטרייה על הפטמה ובפי התינוק (גם אם הוא א-סמפטומטי). תכשירים אפשריים הם קרם ומשחות המבוססים על miconozole or clotrimozte משחה ותרחיף ניסטטין. בארץ כתוב בעלון התרופה שאסור להשתמש במשחה מתחת לגיל חצי שנה. בעלון המקורי באנגלית אין התווית נגד כזו. יש רופאים שממליצים, שבגלל חשש לחנק, בתינוקות קטנים למרוח את הג'ל על האצבע ואז בתוך הפה של התינוק על כל הריריות. יש למרוח את המשחות 3-4 פעמים ביום לאחר הארוחה. אין צורך לשטוף את הפטמות לפני הארוחה הבאה. במקרה שאין תגובה תוך כשבועיים כדאי להחליף את הטיפול האנטי-פטרייתי. חשוב לוודא שהטיפול יכלול הרתחה של כל האביזרים הבאים במגע עם הפטמות ופי התינוק, כגון מוצצים, פטמות בקבוקים, חלקי משאבות חלב, חזיות וכד' [43, 13] ושהאם תקפיד על שטיפת ידיים וייבוש נכונים (מים חמים וסבון ניגוב במשטח נקי או חד פעמי) על מנת למנוע הדבקה חוזרת [44, 45].

כאב עמוק- מחקרים מראים כי יש קשר בין כאב עמוק בשד לזיהום אפשרי, הן של קנדידה והן של קנדידה המלווה ב-  S. aureus לרוב מדובר על הקרנה של הכאב בפטמה ולכן קודם לטפל כמתואר לעיל. במידה שאין שיפור בכאב מומלץ לעשות תרבית [14, 16] ולשקול טיפול אימהי סיסטמי, או טיפול בתינוק בהתאם [45].


מסגרת 1: אחיזת התינוק בעת ההנקה ותפיסת הפטמה בפיו

1. על האימא לחוש בנוח. שימוש במספר כריות לתמיכה ושרפרף לרגליים יכולים להקל בתקופה הראשונה.

2. על גופו ופניו של התינוק לפנות לעבר האם. ברוב התנוחות זהו מצב שחזה התינוק פונה לעבר חזה האם. על התינוק להיות בגובה של חזה האם (פטמה מול אף). ניתן להיעזר בכריות על מנת להביא אותו לגובה המתאים. מצב זה מונע מן התינוק את הצורך לסובב את ראשו ולמשוך את הפטמה שבפיו. כאשר הגוף והראש אינם פונים לאותו כיוון, הדבר מקשה על התינוק לבלוע.

3. על פיו של התינוק להיות פעור לרווחה, כמו פיהוק, לפני היצמדותו אל השד. ניתן לגרות את התינוק לפתוח את פיו ע"י מגע עדין של הפטמה בשפתיו. יש למשוך את התינוק אל השד במהירות ובעדינות כאשר פיו פתוח, כך שיכניס את הפטמה עמוק ככל האפשר אל תוך פיו. על הפטמה לפנות אל חלקו העליון של הפה. אין לדחוף את הפטמה לפיו כשהוא פתוח רק מעט כפי שעושים עם פטמת בקבוק.

4. יש מקרים בהם תמיכה של השד מקלה על ההצמדות של התינוק. במקרה זה על האם ללחוץ על השד באופן שהחלק הנדחס של השד יהיה אנכי לציר אף- פה של התינוק, ותוך כדי הקפדה לא להתקרב מידי לפטמה, כדי לאפשר לתינוק לתפוס בפיו חלק גדול ככל האפשר מרקמת השד מסביב לפטמה – לפחות 2 ס"מ מכל כיוון. דבר זה לא רק מונע פציעה של הפטמות, אלא גם מאפשר לתינוק "לחלוב" יותר טוב את מאגרי החלב המצויים באזור זה, ולקבל אספקת חלב טובה יותר. לאחר שהתינוק תפס את הפטמה היטב, לרוב אין צורך להמשיך ולתמוך בשד.

5. התינוק צריך להיות צמוד לאם, בגובה החזה, כך שאפו וסנטרו נוגעים בשד בעת היניקה (תמונה 1). ניתן לשפר את האחיזה על ידי תמיכה והצמדה של ישבן התינוק לבטן האימא. באופן זה, האף משוחרר והתינוק מקבל תמיכה. תינוק הנמצא רחוק מדי מגוף האם ימשוך את הפטמה ויפצע אותה. בכל מקרה, לא נשקפת לתינוק סכנת חנק מהשד – האוויר חודר מצדי הנחיריים.

6. שפתי התינוק צריכות לפנות החוצה בעת היניקה. תינוקות המוצצים פנימה את השפה העליונה או התחתונה אינם תופסים טוב את הפטמה, וחיכוך הפטמה עם השפה יכול לגרום לכאבים ופצעים.

7. לשון התינוק צריכה לחבוק את הפטמה מלמטה, תוך שהיא מושטת מעבר לחניכיים התחתונים. ניתן לבדוק זאת ע"י הסטה עדינה של השפה התחתונה בעת היניקה, ואז ניתן לראות את קצה הלשון מעבר לחניכיים.

8. אם יש צורך לשחרר את הפטמה מפי התינוק לפני שסיים לינוק, יש להחדיר בעדינות אצבע לזווית פיו, בין החניכיים, כדי לשחרר את הפטמה מבלי לגרום לה לנזק.

 

 

סיבות נוספות לכאבים בפטמות

"שלפוחית חלב"

לעיתים ניתן לראות שלפוחית קטנה, לבנה ומאד כואבת בקצה הפטמה. מצב זה יכול להיות מלווה בצינורית חלב חסומה. הטיפול הוא כמו לצינורית חסומה- הנקות תכופות, עם שינויים בתנוחת התינוק כדי לוודא ניקוז כל חלקי השד, קומפרסים חמים, ועיסוי עדין של השד לכיוון הפטמה.

אם אין שיפור עם הטיפול הנ"ל בתוך יום – יומיים ניתן לפתוח את השלפוחית בעדינות בעזרת מחט סטרילית, ולסחוט את החומר הלבן הסמיך המצוי בה. קל יותר לעשות זאת לאחר הנקה או השריית הפטמה במים חמימים, כי אז השלפוחית גדולה יותר ובולטת. לאחר הפתיחה יש להמליץ על שימוש במשחת דרמקומבין למשך 10 ימים, ובתקווה שהעור לא יכסה שוב את פתח הצינורית. ישנה גם סברה שקנדידה היא אחת הסיבות לשלפוחיות אלה, וגם לכך משחה זאת מתאימה [34].

 

תסמונת דמוית Raynaud

תופעה זאת לא נדירה, אך הקשרה להנקה תואר רק בשנים האחרונות [46, 47, 48]. זה מתאפיין בכך שהאימא מתארת כאב שורף בפטמה לאחר סיום ההנקה, בד"כ כעבור מספר שניות או דקות. הפטמה בשלב זה לבנה, למרות שהייתה בצבע תקין בעת שחרורה מפי התינוק. נתון זה חשוב, מאחר ופטמה הכואבת עקב תפיסה לא נכונה יכולה להיות לבנה מיד עם שחרורה מפי התינוק. כל עוד הפטמה לבנה הכאב שורף, אך לפתע הלובן עשוי להעלם, הצבע הופך ארגמני, ואז מופיע כאב עז, כנראה עקב זרימת הדם המוגברת לפטמה. כאב זה יכולה להיות בנוסף לסיבות אחרות של כאב בפטמה שמופיע יותר בנשים שחוות תופעה זו בחלקים אחרים של הגוף, כגון הידיים. חשיפה לקור, צריכה גבוהה של קפאין ומתח נפשי יכולים גם הם להביא לכאבים ושינויי הצבע האופייניים. התופעה קיימת בשכיחות גבוהה יותר במחלות אוטואומיניות ולאחר ניתוחי שדיים [47], כמו כן דווח על מקרה בו התסמונת נגרמה בשל שימוש ב- labetalol (McGuinness & Cording, 201.

טיפול בשאר הגורמים לכאבים בפטמות יקלו גם על בעיה זאת, אך לעיתים נדירות נדרש טיפול ייעודי לבעיה. נמצא כי חימום הפטמה מיד לאחר ההנקה על ידי קומפרסים חמים ולבישת ביגוד חם מקלים על תופעה זו. תוספת מגנזיום, סידן, תזונה עשירה באומגה 3 וקומפלקס ויטמין B6 לאם נמצאו כיעילים בהפחתת התופעה [49]. במידה ועדיין צריך התערבות תרופתית, ניתן להשתמש בחוסם תעלות הסידן  ניפדיפין. תרופה זו בטוחה לשימוש הן לאם והן לתינוק היונק (LACTMED CASRN: 21829-25-4). במקרה בו הניפדיפין לא עוזר, ניתן להשתמש באמלודיפין, אשר גם הוא חוסם תעלות סידן, אך גם מעלה את ריכוז ה-NO בדם  [50], אך בטיחותה בהנקה עדיין לא ברורה (LACTMED CASRN: 88150-42-9).

 

לשון "קשורה" (ankyloglossia)

כדי לינוק ביעילות על התינוק להושיט את הלשון אל מעבר לחניכיים התחתונות. כאשר לתינוק פרנולום קצר מידי של הלשון עלולה להיגרם חוסר יכולת לתפוס את הפטמה כראוי. הנקה לא יעילה זאת יכולה לגרום הן לכאבים בפטמה והן לעלייה איטית במשקל. כאשר הדבר פוגע בהנקה, ניתן לחתוך את הפרנולום אשר מפריע לתפקוד הלשון. פעולת השחרור הינה פשוטה הנמשכת שניות ספורות בידיו של רופא מיומן, כרוכה בדימום מינימלי ומביאה לרוב לשיפור ניכר בהנקה [34, 25, 51, 52, 53, 54] . בשנת 2012 איגוד רופאי הילדים בישראל הוציא נייר עמדה כדי לתת הגדרות והתוויות מתי לשחרר לשון קשורה [55].

 

כאבים בשד

גודש

הרגשת מלאות של השד בימים 2 – 5 לאחר הלידה היא פיזיולוגית ונוצרת כתוצאה מכניסת נוזלים ודם לשד בעקבות הלידה ויציאת השלייה [11]. המלאות מתבטאת בהגדלה של השדיים, ואי נוחות קלה, אם בכלל. השדיים מלאים וחמים לתחושה, אך אינם נוקשים. התינוק מסוגל לינוק מהשד, ולאחר ההנקה יש הקלה במלאות. ההרגשה הכללית של האימא טובה. תחושה זו לרוב לא נמשכת מעבר ל- 24 שעות. בלידה שנייה, המלאות מגיעה מוקדם יותר [56]. חשוב לעודד את האם בשלב זה להניק לעיתים תכופות, לפי דרישת התינוק, ובכך להפחית את הסבירות להופעת גודש פתולוגי [37].

מידה מסוימת של מלאות בשד נורמלית. העדר מלאות בשבוע הראשון שלאחר הלידה נמצא קשור לייצור בלתי מספיק של חלב [57, 58], לפיכך מומלץ במקרים כאלה להפנות את האימא לייעוץ בהנקה [11]. גודש פתולוגי של השד הוא מצב של בצקת כואבת. הנפיחות ומתיחת הרקמות גורמים לכאבים של כל השד ולעיתים גם של הפטמה. השד הופך גדול ונוקשה, העור מתוח וחם למגע, הוורידים בולטים, והפטמות הופכות לעיתים שטוחות מרוב מתח של העור. במצבים קשים, האם עלולה לדווח על הפרעות תחושה בידיים, הנובעות מלחץ על הפלקסוס הברכיאלי באזור האקסילה. יתכן גם חום סיסטמי [59].

הגורם העיקרי לגודש פתולוגי הוא ניהול לא נכון של ההנקה, במיוחד הגבלת ההנקה לטווחים מלאכותיים. חוסר זרימת חלב אם עקב אחיזה לא יעילה גם יכולה לתרום. הגבלה של מגע התינוק עם אימו מגדיל את הסיכוי לגודש בשל קשיי הנקה בשעות ובימים הראשונים [26, 27, 60]. בצקת הנוצרת בעקבות עודף של נוזלים בעירוי בעת הלידה עלולה להחמיר את הגודש בשדיים [37]. גודש קשה מונע מן החלב לצאת עקב הלחץ על הצינוריות, וכן מקשה על התינוק לתפוס את הפטמה ביעילות, ועלול כך לגרום גם לפציעת הפטמות. מצב זה יוצר מעגל קסמים של גודש הולך ומחמיר. חשוב לציין, כי הסטזיס של החלב גם יכול לגרום לדלקת בשד, וללא טיפול נכון הדלקת עלולה אף להסתבך לאבצס [20].

הטיפול הטוב ביותר בגודש הוא מניעתו על ידי הנקות תכופות בהתחלה והנקות לפי דרישת התינוק בהמשך. ילודים צריכים לינוק 10 – 12 פעמים ביממה עד שהם מראים סימני שובע. כל הנקה יכולה לנוע בין 10 דקות לשעה ויותר [3]. מחקר הראה גם כי הגבלה של מגע התינוק עם אימו מגדיל את הסיכוי לגודש בשל קשיי הנקה בשעות ובימים הראשונים [26, 27, 60]. לא נמצאה הוכחה לכך שחזייה הדוקה או קשירה של השדיים מונעים או מפחיתים גודש, ולא קיימת כל המלצה להשתמש בשיטות אלה בספרות העוסקת בנושא.

הוצאת החלב ע"י הנקה או שאיבה גם כן חשובה מאד, הן להפחתת הכאב, והן כדי למנוע מהחלב המצטבר בשד לגרום להתנוונות בלוטות החלב או מסטיטיס. לפני ההנקה או השאיבה ניתן לנסות לחמם מעט את השדיים על ידי קומפרסים, מקלחת חמה או טבילת השדיים בקערת מים חמימים, כדי לעזור לרפלקס שחרור החלב, ובכך לאפשר זרימה טובה של החלב. חשוב להמליץ על אנלגטיקה כגון פראצטאמול או איבופרופן. איבופרופן בעל יתרון מסוים בהיותו גם נוגד דלקת. כאשר האם נתקלת בקשיים בהנקה עקב הגודש רצוי להמליץ על הוצאת חלב לפני ההנקה, ובעיקר על ניסיון לריכוך האזור סביב הפטמה, כדי לאפשר לתינוק לתפוס את הפטמה ולינוק ביעילות. אין לחשוש מהוצאת חלב במחשבה שפעולה זאת תחמיר את הגודש, מאחר ורובו של הגודש אינו נובע מחלב המצוי בשד, אלא מגודש של כלי דם ובצקת, ולכן לרוב גם לא יהיה ניתן לשאוב או לסחוט כמויות חלב גדולות. ככלל, לא רצוי לשאוב חלב בכמויות גדולות, אלא רק עד לתחושת הקלה. אם נעשה שימוש במשאבה להוצאת החלב יש להקפיד להשתמש במשאבה טובה בעלת פעילות מחזורית של שאיבה ושחרור, למשך לא יותר מ- 10 דקות, כדי למנוע פגיעה ברקמות השד העדינות והמתוחות. ניתן להשתמש בקומפרסים על מנת להקל על ניהול ההנקה ושחרור החלב. קומפרסים קרים יכולים לעזור בהפחתת הנפיחות והכאב מאחר והפתופיזיולוגיה העיקרית של גודש היא בצקת.

טיפול נפוץ לגודש הוא הנחת עלי כרוב על השדיים הגדושים למשך כ- 20 דקות, או עד שהעלים מתרככים (ניתן להשתמש בעלים קרים, אך גם בטמפ' חדר). ניתן להחזיק את העלים במקומם ע"י חזייה. עדיין לא הוכח כיצד טיפול זה עוזר, אך מחקרים, כולל מחקר אקראי ומבוקר [59, 61] , הוכיחו את יעילותו, ואין לו תופעות לוואי ידועות בעת שימוש מוגבל [3]. שימוש ממושך בעלי כרוב עלול להפחית את יצירת החלב באופן משמעותי, וישנם בתי חולים שמשתמשים בכך לנשים שתינוקותיהם נפטרו בלידה (מידע אישי מבי"ח רמב"ם).

 

צינורית חסומה

צינוריות חסומות שכיחות בנשים עם אספקת חלב שופעת. הסיבות לכך לא ברורות, אך יש סברה שהדבר נובע מכך שהתינוק מרוקן את השד רק באופן חלקי או בגלל שאזור מסיום לא מתנקז כראוי בגלל לחץ חיצוני (כדוגמת חזייה). צינורית חסומה מופיעה בדרך כלל באופן הדרגתי עם אזור רגיש ונוקשה בשד. לעיתים ניתן לראות שלפוחית חלב קטנה על הפטמה באזור הפתח של המקטע הנגוע (ראה במקטע על כאבים בפטמות לגבי הטיפול בכך).

גם כאן, המניעה חשובה – על התינוק לתפוס את הפטמה היטב ולינוק מצד אחד עד שהוא מפסיק מעצמו או נרדם. אין לקבוע את זמן היניקה על ידי שעון. אם האימא עדיין מרגישה מלאה היא יכולה לעיתים לעודד את התינוק להמשיך לינוק על ידי לחיצה על השד ושחרורו בזמן שהתינוק יונק. פעולה זאת מתבצעת על ידי לחיצה על השד בחלקו האחורי, המרוחק מן הפטמה, וגורמת להזרמת חלב אחורי עשיר בשומן לצינוריות החלב, ומאפשרת לתינוק לינוק חלב זה ביתר קלות.

טיפול בצינורית חסומה מתבסס על המשך ההנקה עם שינוי תנוחת פי התינוק סביב הפטמה, כך שפעולת החליבה של הלשון והחניכיים תתבצע כל פעם מכיוון אחר. תינוקות מסוגלים לינוק בכל הזויות, עם קצת יצירתיות של האם. האימא לרוב מרגישה הקלה משמעותית כאשר היא מוצאת את הזווית הנכונה. עיסוי עדין של האזור החסום לכיוון הפטמה בזמן ההנקה וקומפרסים חמים מקלים גם הם. אנלגטיקה היא גם כן חלק חשוב בטיפול.

כאשר קיימים אירועים חוזרים של חסימת צינוריות, כדאי לחפש גורמים התורמים לכך- כגון עייפות ותשישות, חזיות לוחצות ושינה על הבטן. טיפול אפשרי באירועי חסימה חוזרים, בנוסף למניעת הגורמים הנ"ל, הוא המלצה לאם לצרוך רק שומן רב-בלתי רוויים, ומתן תוספת של לציטין (כף ביום) [34]. הקפדה על היגיינה על מנת למנוע זיהום משני נרכש [62].

 

דלקת בשד (מסטיטיס)

דלקת בשד הוא מצב שכיח בנשים מניקות, ואימא עם דלקת בשד עשויה לפנות לרופא המשפחה, לרופא הנשים, לכירורוג או אפילו לרופא הילדים, בבקשה לעזרה. רוב המקרים מתרחשים ב-6 השבועות הראשונים, אבל דלקת בשד יכולה להתרחש בכל זמן במהלך הנקה. דלקת בשד בדרך כלל מאופיינת באודם וחום מקומי בחלק של השד. לעיתים קרובות היא מלווה בתופעות סיסטמיות של חום, הרגשה כללית רעה דמוית שפעת, ולעיתים בחילות והקאות [63].

הדלקת יכולה להיות זיהומית או לא זיהומית. התהליך הדלקתי הלא זיהומי, נגרם לרוב בשל סטזיס של חלב בעוד שהתהליך הזיהומי יכול להתחיל מפצע או מסטזיס לאורך זמן ממושך. בתהליך הלא זיהומי, החום בדרך כלל יותר נמוך והוא עובר תוך מספר שעות לאחר שיפור של זרימת החלב. לעיתים קשה להבדיל בין שני המצבים. מסיבה זאת, במקרה והדלקת קלה, ניתן לעיתים לנסות את הטיפול של צינורית חסומה בלבד למשך 8-12 שעות לפני התחלת טיפול אנטיביוטי [63]. בשנת 2014 האקדמיה האמריקאית לרפואת הנקה פרסמה פרוטוקול המתייחס בעיקר לטיפול בדלקת זיהומית חריפה [64].

גורמי הסיכון לדלקת בשד הם מצבים הגורמים לסטזיס של חלב, כגון אי הנקה מספקת, ניהול לא נכון של שאיבה [15] גמילה פתאומית, גודש, צינוריות חסומות (כ47%), טכניקת הנקה לא נכונה (12%) וכן פטמות סדוקות ומדממות (10%) [65]. עייפות היא גם גורם סיכון לדלקת בשד, ובעיקר לאירועים חוזרים. לכן מנוחה חשובה מאד להבראה, ויש להדגיש זאת לשני ההורים [66]. גורמים נוספים המגדילים את הסיכוי להתפתחות של דלקת זיהומית בשד הם ניהול לא נכון של שאיבה, טיפול אנטיביוטי ונטייה משפחתית לדלקת בשד [66]. אירועים חוזרים של מסטיטיס באותו מקום עלולים לנבוע מגידול בשד, ויש לשלול זאת.

יש חשיבות לכך שהאם תקבל הדרכה מקצועית בהנקה, לטיפול בסטזיס של החלב ועל מנת למנוע סיבוכים. חוסר טיפול מתאים עלול ליצור רצף המתחיל מגודש, דרך דלקת לא זיהומית בשד, דלקת זיהומית בשד, ובסופו אבצס [63, 67]. במידה שאין לרופא הזמן או המיומנות להדרכה זו, ניתן לפנות לייעוץ מקצועי על ידי אחרים.

האבחון של דלקת בשד ברוב המקרים היא קלינית. אנמנזה של שינוי בתדירות ההנקה נותנת תמיכה לאבחון. סיפור משפחתי של דלקות בשד או מציאת פצע בשד בבדיקה גופנית מעלים את החשש לדלקת חיידקית בשד. אין צורך לבצע תרבית כרוטינה או כאשר התמונה הקלינית ברורה. במקרה והתמונה הקלינית אינה ברורה, מקובל להשתמש בתרבית חלב אם בשיתוף עם בדיקת לויקוציטים בחלב לצורך אבחנה מבדלת [68]. ספירת חיידקים מעל 103-104 (CFU/mL) (כתלות בזן) בשילוב עם ספירת לויקוציטים מעל ל-106 (CFU/mL) מעידה על דלקת זיהומית. ספירות חיידקים מתחת לערכים אלה בשילוב עם ספירת לויקוציטים מתחת ל-106 (CFU/mL) מעידה על סטזיס של החלב או על דלקת לא זיהומית כאשר ספירת לויקוציטים מעל ל-106 (CFU/mL).

תרבית חלב אם מומלצת גם כאשר יש: 1.דלקות חוזרות. 2.דלקת שאינה מגיבה לאנטיביוטיקה תוך 48 שעות. 3.יש חשש לחיידק עמיד (MRSA/ORSA) כמחולל. 4.כאשר ישנה רגישות של האם למספר אנטיביוטיקות. עוד מצבים שתרבית יכולה לעזור לטיפול הם כאשר יש חשד לזיהום פטרייתי או במצבים של כאב כרוני עמוק בשד בלי קליניקה מיוחדת. מחקרים מראים כי יש קשר בין כאב עמוק בשד לזיהום אפשרי, הן של קנדידה והן של קנדידה המלווה ב- S. aureus ולכן מומלץ לעשות תרבית לצורך אבחנה מבדלת [69, 70, 67, 68] ולשקול טיפול אימהי סיסטמי או טיפול בתינוק בהתאם [45]. מחקרים מהשנים האחרונות מראים כי במקרים של כאב כרוני בשד ישנה התאמה בין עוצמת הסימפטומים ותוצאות התרבית [16, 15]. [18, 19, 20, 21]

קיימת כעת מעבדה מסחרית[1] המתמחה בבדיקה ובניתוח של חלב אם שמבצעת ספירה של לויקוציטים בנוסף לתרבית חיידקית ורגישות לאנטיביוטיקה ותרבית לקנדידה. ניתן לקבל החזר על הבדיקה מהביטוחים המשלימים, המאשרים בדיקות פרטיות, כאשר הבדיקה נעשית בשל צורך רפואי ובהמלצת רופא. תרבית ורגישות ניתן לבצע גם במעבדות רפואיות רגילות.

הטיפול בדלקת בשד מורכב מטיפול בסטזיס של החלב על ידי הנעה של החלב הכלוא בשד, בתוספת של אנטיביוטיקה במקרה של מקור זיהומי. קשירה של השד או המלצה להימנעות מהנקה או שאיבה יחריפו את הסטזיס ולכן אינם מומלצים. הימנעות מהנקה לא מוצדקת ומעלה את הסכנה לאם לפתח אבצס [63, 67]  (הטיפול האנטיביוטי המומלץ הוא זה שניתן כנגד ספלקוקוקוס כגון צפלקסין או אמוקסיצילין עם חומצה קלבולנית. מוקסיפן (אמוקסיצילין) לבד אינו מומלץ כי מפורק על-ידי ביתא-לקטמזה. משך הטיפול האנטיביוטי המומלץ הוא 10- 14 יום, והפסקת הטיפול קודם לכן נקשר עם שכיחות גבוהה של הישנות הדלקת.

טיפול אנטיביוטי שאינו מתאים, יגדיל את הסיכוי לפתח דלקת זיהומית בשד [66] ואת הסיכוי לפתח פטרייה וגינלית או פטרייה בשד [63, 71, 72]. במקרה של זיהום פטרייתי, הטיפול יהיה שימוש במשחה אנטי פטרייתית לאם 3 פעמים ביום במשך שבועיים. מורחים לאחר הנקה ואז אין צורך לשטף. על מנת למנוע הדבקה חוזרת על ידי התינוק, מקובל לטפל בו זמנית בתינוק בתרחיף אנטי פטרייתי לפה שלוש פעמים ביום במשך שבועיים, גם אם אין סימנים של פטרת בתינוק. במקביל יש צורך להקפיד על היגיינה, על מנת למנוע הדבקה חוזרת [40]. מחקרים חדשים מצביעים על יעילות של טיפול פרוביוטי לדלקת בשד [68]. טיפול כזה גם יוריד את הסכנה לזיהום פטרייתי.

ניתן ורצוי להמשיך להניק את התינוק משני השדיים. לא נגרם כל נזק לתינוק מהזיהום או מהתרופות שנועדו לטפל בו [62]. המשך הזרמת חלב דרך מערכת הצינוריות חשובה מאד להבראה, ולכן יש לעודד את האם להמשיך להניק את התינוק, ולדאוג לריקון טוב של השד הנגוע. התינוק יעיל ועדין יותר מכל משאבה בהוצאת חלב מן השד. במקרה והתינוק מסרב לינוק מהשד חשוב לוודא כי האם תשאב בתדירות מספקת על מנת למנוע סטזיס. ישנה חשיבות על הקפדה על היגיינה על מנת למנוע זיהום משני נרכש [64]. לכן חשוב להקפיד על שטיפה נכונה של הידיים ועיקור של חלקי המשאבות, [44] [45]. רצוי להימנע ככל הניתן מאשפוז כדי למנוע הפרדה בין האם לתינוק, אשר עלולה גם להחמיר את הדלקת בשל פינוי לא יעיל של חלב.

 

אבצס בשד

דלקת בשד שאינה מטופלת, או מטופלת חלקית, עלולה להוביל לאבצס בשד [20]. מצב זה שכיח יותר בנשים שהפסיקו להניק מן השד הנגוע, מאחר ולסטזיס של החלב הנגרם עקב כך, חלק בפתוגנזה של אבצס [37]. הטיפול באבצס כולל, בנוסף לטיפול אנטיביוטי, גם ניקוז. רצוי לבצע את הניקוז עם חתך רדיאלי (מהפטמה לבית החזה) כדי להפחית את הפגיעה בצינוריות החלב, ורחוק ככל הניתן מן הפטמה, כדי למנוע פגיעה בעצבים הסנסוריים המובילים מן הפטמה להיפוטלמוס, ומאפשרים את רפלקס שחרור החלב. מן המוגלה המנוקזת יש לשלוח דגימה לתרבית ורגישות [64].

ניתן להמשיך להניק את התינוק לאחר הניקוז, בתנאי שהחתך מספיק רחוק מהפטמה והחלב נשאר נקי, אלא אם כן יש דליפה של האבצס למערכת הצינוריות (מצב נדיר). לעיתים תיתכן דליפה של חלב דרך פתח הניקוז בזמן הנקה כתוצאה מחיתוך של צינוריות חלב. לחץ עדין על פתח הניקוז בעזרת גאזה סטרילית ימנע את זרימת החלב מן הפצע בזמן ההנקה. דליפה זו של חלב עלולה להמשך זמן מה, אך אינה סיבה להפסיק להניק, והפצע יתרפא לרוב תוך 3-4 שבועות. חשובה ההקפדה על היגיינה על מנת למנוע זיהום משני [64]. כמו כן, חשוב לדאוג לריקון השד הפגוע, ככל הניתן, על ידי סחיטה או שאיבה, במידה שהתינוק אינו יכול לינוק ממנו, כדי לעזור לריפוי. הנקה מן השד הבריא מותרת כמובן.

 

גושים בשד

ניתן למשש גוש בשד כאשר קיימת צינורית חסומה, דלקת בשד או אבצס אבל היא חולפת עם טיפול מתאים. סיבה נוספת לגוש בשד של אישה מיניקה היא גלקטוצלה. זוהי ציסטה מלאה בחלב שאינו מזוהם [59]. הטיפול במקרה זה, הוא ע"י שאיבת תוכן הציסטה בעזרת מזרק, (אם כי תיתכן חזרה של הציסטה), או כריתה כירורגית. אין צורך בגמילה.

גוש בשד של אישה מניקה שאינו חולף עם הטיפול המתאים לבעיות הנ"ל דורש ברור כמו גוש בשד של אישה שאינה מניקה. דלקת בשד חוזרת באותו אזור של השד דורשת גם כן ברור מעמיק יותר. חשוב לציין שממוגרפיה של שד של אישה מניקה קשה יותר לפענוח, אבל ניתן לעשותה. אולטרסאונד היא שיטת הדמיה שיכולה לאבחן מספר סיבות לגושים ולעזור עם החלטות לגבי הצורך בבירור נוסף בדרך כלל ניתן לבצע ברור של גוש בשד, ללא גמילה של התינוק. במקרים נדירים בהם נדרשת גמילה ניתן לגמול את התינוק משד אחד ולהמשיך להניקו מהשד השני. אבחנה של סרטן השד מצריכה גמילה כדי לאפשר טיפול הולם באם.

 

כאבים בשד עקב קנדידה

בנוסף לזיהום של הפטמה תיתכן חדירה של קנדידה למערכת הצינוריות של השד. התלונה האופיינית היא כאב שורף, עמוק ולעיתים עז ביותר בתוך השד. הכאב מופיע בעיקר בסוף הארוחה, ונמשך גם אחרי ההנקה למשך חצי שעה עד שעה, ואף יותר. הכאב עלול להקרין לגב או לכתף, ולעיתים הוא יהיה אף חמור יותר בלילה [11] [34]. עוד סיבות לחשוש  לקנדידה של השד הם טיפול אנטיביוטי בעבר הקרוב וזיהומים בקנדידה של אזורים אחרים בגוף. קיום פטרת של הפטמה, בפי התינוק, באזור החיתול או בנרתיק האם יכולים לעזור באבחנה. היסטוריה של פטרייה נרתיקית, זיהומים בזמן הלידה, טיפול אנטיביוטי במהלך לידה או לאחר לידה, קשורים חיובית להמצאות של קנדידה בשד. גם שימוש בבקבוקים, מוצצים ומשאבות חלב מעלה את הסיכוי [73] [71] [74].

לרוב אין כל ממצא בבדיקה גופנית של השד. במקרה ויש הלבנה בשד חשוב לוודא כי זה אינו נובע מתסמונת דמויית Raynold. בדיקות מעבדה אינן תמיד מסייעות באבחנה משום שיש קושי לגדל את הקנדידה בגלל הלקטופרין בחלב אם. התמונה הקלינית היא כרגע הכלי האבחנתי הטוב ביותר. לפעמים יש מקום לשקול עשיית תרבית [14] על מנת לשלול דלקת חיידקית. כמו כן, כאשר קיימים אירועים חוזרים של מסטיטיס יש לשקול גם זיהום בקנדידה של השד שנגרמת כתוצאה מהשימוש באנטיביוטיקה.

הגורם העיקרי הוא Candida Albicans והטיפול מכוון לחיסול גורם זה. הטיפול הנבחר הוא ב- Fluconazole. המינון המומלץ הוא מנת העמסה של 200-400 מ"ג ביום הראשון לטיפול, ולאחר מכן 100-200 מ"ג ליום, למשך 10-14 יום. לעיתים נדרש טיפול ארוך יותר. חשוב להמשיך את הטיפול למשך מספר ימים לאחר חלוף הסימפטומים. הכדורים של פלוקונזול השכיחים בארץ הם של 150מ"ג, ולכן טיפול סביר הוא מנה ראשונה של  300 מ"ג, ולאחר מכן 150 מ"ג ליום [11]. חשוב להסביר לאם שיחלפו מספר ימים עד שתחוש הקלה בכאבים מאחר וזיהום בקנדידה עלול להיות עיקש. ניתן להמשיך להניק משך כל תקופת הטיפול ב- Fluconazole [11].

חשוב לטפל בכל המקורות לזיהום חוזר של קנדידה כגון פי התינוק (גם אם אין כל סימנים לזיהום בפטרייה), אזור החיתולים ונרתיק האם, וכן יש להרתיח מוצצים, פטמות בקבוקים, חלקי משאבת חלב, חזיות וכד'. כמו כן חשוב לזכור שהקפאת חלב אינה משמידה את הפטרייה, ומתן חלב שנשאב והוקפא בעת זיהום בקנדידה עלול להוות מקור להדבקה חוזרת. אנלגטיקה היא חלק חשוב מן הטיפול בזיהום פטרייתי של השד, כמו גם תמיכה רגשית ועידוד האם במקביל להדרכת האימא בחיפוש אחר אופן הנקה, שיגרום פחות כאב.

 

סיכום

קיימים גורמים שונים לכאבים של השד. טיפול נכון במצבים השונים הגורמים לכאבים בשדיים יכול למנוע סבל רב , וניתן כמעט תמיד להימנע מהפסקת הנקה.

מסגרת 4: כאבים בשד – גורמים וטיפול

קליניקהמעבדהטיפולהנקההערות
גודשמופיע בהדרגה, לרוב בסמוך ללידה. שדיים נפוחים וקשים, דו צדדי, כאב לא ממוקם, חום פחות מ-38.4 והרגשה כללית טובהאין צורךשיכוך כאב, הנקות תכופות, קומפרסים קרים בין הנקות וחמים לפני הנקה על מנת לרכך את האזור, קומפרסים קצרי מועד מעלי כרובכן, עם הקפדה על תפיסה טובה של השד בפי התינוק. ההנקה צריכה להביא לירידה ניכרת בנפח השד וקושי השדמניעה – הנקות מרובות ותכופות לאחר הלידה. מניעת הנקות תביא להחמרת המצב
צינורית חסומהכאב קל, ממוקם, חד צדדי, נפיחות ואודם ממוקמים קלים, חום פחות מ-38.4 והרגשה כללית טובהאין צורךהנקות תכופות בתנוחות שונות, קומפרסים חמים לריכוך האזור, מסאז' לכיוון הפטמה, מנוחה ושיכוך כאביםכן, משני הצדדים. הקפדה על ריקון האזור הנגוע.גורמי סיכון – ירידה פתאומית בתדירות ההנקות, חזיה לוחצת ותשישות
מסטיטיסכאב קשה, ממוקם, לרוב חד צדדי, אודם, חום ונפיחות ממוקמים, חום גבוה והרגשה כללית רעה.תרבית לפי הצורך במקרים חריגים. אם אפשר בשילוב ספירת לויקוציטים.שיכוך כאבים, אנטיביוטיקה בהתאם לתרבית (בחירה ראשונה) או עמידה לבטא-לקטאז, הנקות תכופות, קומפרסים חומים ומנוחה.כן, משני הצדדים. הקפדה על ריקון הצד הנגוע. זהירות בפגים קטנים.עלול להתפתח בשל סטזיס של חלב או מפצע מזוהם בפטמה. הקפדה על היגיינה.
אבצסכמו מסטיטיס ובנוסף הצטברות מוגלהתרבית לזיהוי מקור הזיהום (חשד לחיידקים עמידים).שיכוך כאבים, אנטיביוטיקה עמידה לבטא-לקטאזכן, מהצד הבריא ולרוב גם מהנגוע – תלוי במיקום האבצס וחתך הניקוז. זהירות בפגים קטנים.חתך ניקוז מכוון מהפטמה לבית החזה. עלול לדלוף חלב – אך יעבור ריפוי הדרגתי. הקפדה על היגיינה.
פטרת של השדכאב קשה, שורף, מקרין לגב או לכתף, נמשך אחרי הנקה, חד או דו צדדי, לרוב ללא סימנים חיצוניים.בתמונה קלינית זיהומית יש צורך בתרבית כדי לשלול מעורבות זיהומית חיידקיתשיכוך כאבים, טיפול פומי נגד פטרייה, אנטיביוטיקה לפי צורךכן, משני הצדדיםטיפול בו זמנית גם בפי התינוק – גם ללא סימני פטרת. טיפול באזור החיתול, ונרתיק האימא. הקפדה על היגיינה ועיקור  חפצים שבאים במגע עם השד ופה התינוק. הקפדה על היגיינה.
כאב כרוני בשדכאב בינוני לאורך תקופהתרבית לאבחנה מבדלת לזיהום חיידקי או פטרייתישיכוך כאבים, טיפול פומי נגד פטרייה, אנטיביוטיקה לפי הצורךכן, משני הצדדיםהקפדה על היגיינה.

 

עצות נוספות

  • בעת הטיפול בפטמות כואבות ניתן להציע לאם כמה רעיונות שיקלו עליה עד לפתרון הבעיה.
  • רצוי להתחיל את ההנקה מן הצד הכואב פחות, ולעבור לצד היותר בעייתי רק לאחר רפלקס שחרור החלב.
  • חשוב להימנע מגודש (ראו פרק בהמשך), כי גודש מקשה על התינוק לתפוס את הפטמה בצורה נכונה. לעיתים יש צורך לסחוט מעט חלב מן השד לפני תחילת ההנקה כדי לרכך את האזור סביב הפטמה.
  • במקרה של פצע, יש להקפיד על שימור סביבה לחה המחישה את הריפוי. אך על מנת לעזור לריפוי הפטרייה חשוב להימנע מפדים ספוגים בחלב עם ריפוד פלסטי.
  • חשוב להקפיד על היגיינה, הן במגע עם העור (בידיים, מגבת, בגדים) והן בכלים הפלסטיים הנוגעים בחלב על מנת להימנע מהדבקה חוזרת.
  • כפי שצוין כבר קודם חשוב שימוש ליברלי באנלגטיקה.
  • הקפדה על היגיינה למנוע זיהום משני נרכש.
  • ישנם מיקרים נדירים בהם הכאבים ממשיכים למרות הטיפול האופטימלי, אך גם במצב זה לעיתים קרובות הכאב חולף ספונטנית תוך 6-8 ימים מהלידה או באזור גיל חודשיים כאשר הרגלי ההנקה מתבססים והתינוק והאימא יותר מנוסים. ישנן אימהות שמידע זה הוא בבחינת "אור בקצה המנהרה" עבורן, ומאפשר להן להמשיך להניק.
  • מגני פטמות (פטמות סיליקון) אינם מסייעים בטיפול בפטמות כואבות, והם עלולים להחמיר את הבעיה. הם מפריעים לתינוק ללמוד לתפוס נכון את הפטמה והשד, מהווים גורם סיכון לזיהומים ודלקות, מפחיתים את כמות החלב המגיעה לתינוק, ואת הגירוי לשד, דבר העלול לפגוע בייצור ושחרור החלב [75]. עם זאת קיימים מצבים מיוחדים בהם שימוש במגני פטמות יכול להועיל, ואז יש להשתמש בהם ככלי זמני, תוך מעקב צמוד ע"י מומחה לנושא.

 

 

Works Cited

[1]S. Humenick and S. Van Steenkiste, "Early indicators of breast-feeding progress," Issues Compr Pediatr Nurs., vol. 6, no. 3, pp. 205-15, 1983.
[2]M. Ziemer, J. Paone, J. Schupay and E. Cole, "Methods to prevent and manage nipple pain in breastfeeding women," Western J Nurs Research, vol. 12, p. 732– 44, 1990.
[3]B. Cable, M. Stewart and J. Davis, "Nipple Wound Care: A New Approach to an Old Problem.," J Hum Lact. 13, pp. :313-318, 1997.
[4]C. West, "Factors influencing the duration of breast-feeding," Journal of Biosocial Science, 12 (3), p. doi: 10.1017/S0021932000012864, 1980.
[5]M. Woolridge, "Aetiology of sore nipples," Midwifery 2, p. 172–6, 1986.
[6]M. Neifert and J. Seacat, "Medical management of successful breast-feeding," Pediatr Clin North Am, vol. 33, no. 4, pp. 743-62., 1986.
[7]The Joanna Briggs Institute, "The management of nipple pain and/or trauma associated with breastfeeding.," Best Practice: evidence-based information sheets for health professionals, vol. 7, no. 3, pp. 1-6, 2003.
[8]J. DeCoopman, Breastfeeding management for health care professionals, Wyandotte (MI): Resources for Lactation Professionals, 1993.
[9]L. Amir, L. Dennerstein, S. Garland, J. Fisher and S. Farish, "Psychological aspects of nipple pain in lactating women," J Psychosom Obstet Gynecol. 17, p. 53– 8, 1996.
[10]H. McClellan, D. Geddes, J. Kent, C. Garbin, L. Mitoulas and P. Hartmann, "Infants of mothers with persistent nipple pain exert strong sucking vacuums.," Acta Paediatrica, vol. 97, p. 1205–1209, 2012.
[11]R. Lawrence and R. Lawrence, Breastfeeding: A Guide for the Medical Professional, Elsevier, 2011.
[12]K. Morland-Schultz and P. Hill, "Prevention of and Therapies for Nipple Pain: A Systematic Review," Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing, vol. 34, no. 4, p. 428–437 doi: 10.1177/0884217505276056, 2005.
[13]L. Amir, S. Donath, S. Garland, S. Tabrizi, C. Bennett, M. Cullinane and M. Payne, "Does Candida and/or Staphylococcus play a role in nipple and breast pain in lactation? A cohort study in Melbourne, Australia," BMJ Open. 3, pp. e002351 doi:10.1136/bmjopen-2012-002351, 2013.
[14]C. Betzold, "Results of Microbial Testing Exploring the Etiology of Deep Breast Pain During Lactation: A Systematic Review and Meta-analysis of Nonrandomized Trials," J Midwifery Womens Health 57, pp. :353–364. doi: :10.1111/j.1542-2011.2011.00136.x, 2012.
[15]A. Witt, K. Burgess, T. Hawn and S. Zyzanski, "Role of oral antibiotics in treatment of breastfeeding women with chronic breast pain who fail conservative therapy," Breastfeed Med, vol. 9, no. 2, pp. 63-72. doi: 10.1089/bfm.2013.0093, 2014.
[16]A. Witt, M. Mason, K. Burgess, S. Flocke and S. Zyzanski, "A Case Control Study of Bacterial Species and Colony Count in Milk of Breastfeeding Women with Chronic Pain," Breastfeeding Medicine, vol. 9, no. 1, pp. 29-34. doi: 10.1089/bfm.2013.0012, 2014.
[17]S. Saunders, "Breast pain in the lactating mother," Midwives. 110, p. 8 –9, 1997.
[18]UNC’s Lactation Team , "University of North Carolina Lactation Program," [Online]. Available: http://mombaby.org/index.php?c=2&s=30&p=623.
[19]A. Thomsen, T. Espersen and S. Maigaard, "Course and treatment of milk stasis, noninfectious inflammation of the breast, and infectious mastitis in nursing women," Am J Obstet Gynecol. 184, p. 492–495, 1984.
[20]World Health Organization, "Mastitis: Causes and Management," Publication Number WHO/FCH/CAH/00.13, World Health Organization, Geneva, 2000.
[21]R. Arroyo, V. Martín, A. Maldonado, E. Jiménez, L. Fernández and J. Rodríguez, "Treatment of infectious mastitis during lactation: antibiotics versus oral administration of Lactobacilli isolated from breast milk," Clin Infect Dis. 50(12), pp. 1551-8. doi: 10.1086/652763, 2010.
[22]S. Centuori, T. Burmaz, L. Roonfani, M. Fragiacomo, S. Quintero, C. Pavan, R. Davanzo and A. Cattaneo, "Nipple Care, Sore Nipples, and Breastfeeding: A Randomized Trial," J Hum Lact. 15(2) , pp. 125-130 doi:10.1177/089033449901500210, 1999.
[23]T. Priscilla, "Nipple Pain in Breastfeeding Women: Causes, Treatment, and Prevention Strategies," Journal of Midwifery & Women’s Health, vol. 45, no. 3, pp. 212–215 doi: 10.1016/S1526-9523(00)00011-8, 2000.
[24]M. Buryk, D. Bloom and T. Shope, "Efficacy of neonatal release of ankyloglossia: A randomized trial.," Pediatrics, vol. 128, p. 280–288, 2011.
[25]S. Dollberg, E. Botzer, E. Grunis and F. Mimouni, "Immediate nipple pain relief after frenotomy in breast-fed infants with ankyloglossia: a randomized, prospective study," Journal of pediatric surgery. 41(9), pp. 1598-1600, 2006.
[26]H. Snowden, M. Renfrew and M. Woolridge, "Treatments for breast engorgement during lactation," Cochrane Database Syst Rev, vol. 2, p. CD000046, 2001.
[27]K. Morland-Schultz and P. Hill, "Prevention of and therapies for nipple pain: A systematic review," J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 34, p. 428–37, 2005.
[28]M. de Carvalho, S. Robertson and M. Klaus, "Does the duration and frequency of early breastfeeding affect nipple pain?," Birth. 11, pp. 81-84, 1984.
[29]R. Hewat and D. Ellis, "Comparison of the effectiveness of two methods of nipple care," Birth, vol. 14, pp. 41-45., 1987.
[30]N. Mohrbacher and J. Stock, The Breastfeeding Answer Book Third Revised (updated 2012), Illinois: La Leche League International, 2003: Ed. Schaumburg, , 2012.
[31]K. Wambach and J. Riordan, Breastfeeding and Human Lactation, Burlington, MA.: Jones & Bartlett Publishers, 2014.
[32]C. Dennis, K. Jackson and J. Watson, "Interventions for treating painful nipples among breastfeeding women," Cochrane Database Syst Rev, vol. 12, p. CD007366. doi: 10.1002/14651858.CD007366.pub2, 2014.
[33]M. Walker, "Are There Any Cures for Sore Nipples?," Clinical Lactation, vol. 4, no. 3, 2013.
[34]J. Newman, "Sore breasts: diagnosis and treatment," Can J of Pediatrics. 7(2), pp. 436-441, 1996.
[35]S. &. Costerton, 2001.
[36]T. Ryan, "Infection following soft tissue injury: its role in wound healing," Curr Opin Infect Dis, vol. 20, no. 2, pp. 124-8., 2007.
[37]J. Riordan and K. Auerbach, Breastfeeding and Human Lactation, Jones and Bartlett Publishers, 1998.
[38]H. McDonald, "Candida: the hidden deterrent to breastfeeding," Can Nurse , p. 27–30, 1995.
[39]K. Huggins and S. Billon, "Twenty cases of persistent sore nipples: collaboration between lactation consultant and dermatologist," J Hum Lact. 3, pp. 155-60, 1993.
[40]A. &. Pakula, 1991.
[41]J. Morrill, D. Pappagianis, M. Heinig, B. Lönnerdal and K. Dewey, "Detecting Candida albicans in human milk," J Clin Microbiol. 41, p. 475–8, 2003.
[42]T. Hale, T. Bateman, M. Finkelman and P. Berens, "The absence of Candida albicans in milk samples of women with clinical symptoms of ductal candidiasis," Breastfeed Med. 4(2), pp. 57-61 doi: 10.1089/bfm.2008.0144., 2009.
[43]L. Hanna and S. Cruz, "Candida Mastitis: A Case Report," Perm J, vol. 15, no. 1, p. 62–64, 2011.
[44]J. Andrews, D. Fleener, S. Messer, W. Hansen, M. Pfaller and D. Diekema, "The yeast connection: is Candida linked to breastfeeding associated pain?," Am J Obstet Gynecol. 197(4), pp. 424.e1-4, 2007.
[45]L. Amir, S. Garland and J. Lumley, "A case-control study of mastitis: nasal carriage of Staphylococcus aureus," BMC Fam Pract. 11, p. 7:57, 2006.
[46]L. Lawlor-Smith and C. Lawlor-Smith, "Vasospasm of the nipple – A manifestation of Raynaud’s phenomenon," BMJ. 314 , pp. 644-645, 1997.
[47]J. Anderson, N. Held and K. Wright, "Raynaud’s Phenomenon of the Nipple: A Treatable Cause of Painful Breastfeeding," Pediatrics. 4, pp. e360 -e364, 2004.
[48]C. Morino and S. Winn, "Raynaud’s Phenomenon of the Nipples: An Elusive Diagnosis," J Hum Lact. 23(2), pp. 191-193 doi: 10.1177/0890334407300018, 2007.
[49]J. Newman and T. Pitman, The Ultimate Breastfeeding Book of Answers, Harmony, 2006.
[50]A. Thompson and J. Pope, "Calcium channel blockers for primary Raynaud's phenomenon: a meta-analysis," Rheumatology, vol. 44, no. 2, pp. 145-150, 2005.
[51]J. Ballard, C. Auer and J. Khoury, "Ankyloglossia: Assessment, Incidence, and Effect of Frenuloplasty on the Breastfeeding Dyad," Pediatrics 110(5) , p. e63 doi: 10.1542/peds.110.5.e63, 2002.
[52]L. Segal, R. Stephenson, M. Dawes and P. Feldman, "Prevalence, diagnosis, and treatment of ankyloglossia," Canadian Family Physician. 53(6), pp. 1027-1033, 2007.
[53]A. Srinivasan, C. Dobrich, H. Mitnick and P. Feldman, "Ankyloglossia in Breastfeeding Infants: The Effect of Frenotomy on Maternal Nipple Pain and Latch," Breastfeeding Medicine. 1(4), pp. 216-224. doi:10.1089/bfm.2006.1.216, 2006.
[54]C. Garbin, V. Sakalidis, L. Chadwick, E. Whan, P. Hartmann and D. Geddes, "Evidence of improved milk intake after frenotomy: a case report," Pediatrics. 132(5), pp. e1413-7. doi: 10.1542/peds.2012-2651, 2013.
[55]CHIPA, [Online]. Available: http://www.ima.org.il/Ima/FormStorage/Type7/Ne37_LashonKshura.pdf.
[56]P. Hill and S. Humenick, "The occurrence of breast engorgement," J Hum Lact. 10(2), pp. 79-86, 1994.
[57]M. Neifert, S. DeMarzo, J. Seacat, D. Young, M. Leff and M. Orleans, " The influence of breast surgery, breast appearance, and pregnancy-induced breast changes on lactation suffi- ciency as measured by infant weight gain.1990; 17: 31-38.," Birth. 17, pp. 31-38, 1990.
[58]K. Huggins, E. Petok and O. Mireles, "Markers of lactation insufficiency: A study of 34 mothers," in Current Issues in Clinical Lactation , Boston , Jones and Bartlett Publishers, 2000, pp. 25-35.
[59]B. Cable, M. Stewart and J. Davis, "Nipple Wound Care: A New Approach to an Old Problem," J Hum Lact. 13, pp. 313-318, 1997.
[60]L. Smith, "Impact of Birthing Practices on the Breastfeeding Dyad," Journal of Midwifery & Women’s Health. 52(6), pp. 621-30, 2007.
[61]V. Nikodem, D. Danziger, N. Gebka, A. Gulmezoglu and G. Hofmeyr, "Do cabbage leaves prevent breast engorgement? A randomized controlled study," Birth. 20(2), pp. 61-4, 1993.
[62]The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee, "ABM Clinical Protocol #4: Mastitis," Breastfeeding Medicine. 3(3), pp. 177-180, 2008.
[63]Amir, LH and The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee., Breastfeeding Medicine. 9(5), pp. 239-243. doi:10.1089/bfm.2014.9984, 2014.
[64]Amir, LH and The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. , Breastfeeding Medicine. 9(5), pp. 239-243. doi:10.1089/bfm.2014.9984, 2014.
[65]L. Kvist, "Re-examination of old truths: replication of a study to measure the incidence of lactational mastitis in breastfeeding women," International Breastfeeding Journal. 8:2, pp. 1-5 http://www.internationalbreastfeedingjournal.com/content/8/1/2, 2013.
[66]P. Mediano, L. Fernández, R. JM and M. M., "Case–control study of risk factors for infectious mastitis in Spanish breastfeeding women," BMC Pregnancy and Childbirth, 14, p. 195, 2014.
[67]World Health Organization, "Mastitis: Causes and Management," Publication Number WHO/FCH/CAH/00.13, World Health Organization, Geneva, 2000.
[68]R. Arroyo, V. Martín, A. Maldonado, E. Jiménez, L. Fernández and J. Rodríguez, "Treatment of infectious mastitis during lactation: antibiotics versus oral administration of Lactobacilli isolated from breast milk," Clin Infect Dis. 50(12), pp. 1551-8. doi: 10.1086/652763, 2010.
[69]UNC’s Lactation Team, "University of North Carolina Lactation Program," [Online]. Available: http://mombaby.org/index.php?c=2&s=30&p=623.
[70]A. Thomsen, T. Espersen and S. Maigaard, "Course and treatment of milk stasis, noninfectious inflammation of the breast, and infectious mastitis in nursing women," Am J Obstet Gynecol. 184, p. 492–495, 1984.
[71]M. Dinsmoor, R. Viloria, L. Lief and S. Elder, "Use of intrapartum antibiotics and the incidence of postnatal maternal and neonatal yeast infections," Obstet Gynecol. 106(1), pp. 19-22, 2005.
[72]M. Pirotta, J. Gunn and P. Chondros, ""Not thrush again!" Women's experience of post-antibiotic vulvovaginitis," Med J Aust. 179(1), pp. 43-6, 2003.
[73]J. Porter, "Treating sore, possibly infected nipples," J Hum Lact. 20(2), pp. 221-222, 2004.
[74]N. Brent, "Thrush in the breastfeeding dyad: Results of a survey on diagnosis and treatment," Clin Pediatr. 40(9) , pp. 503-6, 2001.
[75]K. Auerbach, "The effect of nipple shields on maternal milk volume.," JOGNN 19, p. 419, 1990.
[76]L. Amir, K. Hoover and D. Mulford, "Candidiasis and Breasfeeding (Unit 18)," Lactation Consultatnt Series Garden Ciry Park, N: Avery Publishing Group, 1995.
[77]G. Briggs, R. Freeman and S. Yaffe, Drugs in Pregnancy and Lactation 4th edition, Baltimore: Williams and Wilkins, 1994.
[78]M. Walker, "Management of selected early breastfeeding problems seen in clinical practice.," Birth , pp. 148-57, 1989.
[79]K. Boo-Chai, "The tongue tie," Singapore Med J. 4, pp. 84-85, 1963.
[80]L. Amir, "Mastitis: Are we overprescribing Antibiotics?," Current Therapeutics 2000 41, pp. 24-28, 2000.
[81]L. Amir, "Management of Mastitis. 41," Current Therapeutics, p. 29, 2000.
[82]C. Fetherston, "Mastitis in lactating women: physiology or pathology?," Breastfeed Rev 9(1), pp. 5-12, 2001.
[83]C. Fetherston, "Risk factors for lactation mastitis," J Hum Lact. 14(2), pp. 101-9, 1998.
[84]B. Foxman, H. D’Arcy, B. Gillespie, J. Bobo and K. Schwartz, "Lactation mastitis: occurrence and medical management among 946 breastfeeding women in the United States.," Am J Epidemiol. 155(2), pp. 103-14, 2002.
[85]J. Kinlay, D. O’Connell and S. Kinlay, "Risk factors for mastitis in breastfeeding women: results of a prospective cohort study. Aust N Z J Public Health.," 25(2), pp. 115-20, 2001.
[86]V. Livingstone, C. Willis and J. Berkowitz, "Staphylococcus aureus and sore nipples," Can Fam Physician. 42, pp. 654-9, 1996.
[87]A. Prentice, A. Prentice and W. Lamb, "Mastitis in rural Gambian mothers and the protection of the breast by milk antimicrobial factors," Trans R Soc Trop Med Hyg. 79(1), pp. 90-5, 1985.
[88]J. Riordan and F. Nichols, "A descriptive study of lactation mastitis in long-term breastfeeding women," J Hum Lact. 6(2), pp. 53-8, 1990.
[89]A. Smith and J. Heads, "Breast Pathology," in Core Curriculum for Lactation Consultant Practice, Boston, Jones and Bartlett, 2002, pp. 180-190.
[90]D. Hector, L. King, K. Webb and P. Heywood, "Factors affecting breastfeeding practice: applying a conceptual framework.," NSW Public Health Bulletin 16 (3–4), pp. 52-55, 2005.
[91]N. McGuinness and V. Cording, "Raynaud’s Phenomenon of the Nipple Associated with Labetalol Use," Journal of Human Lactation 29(1), pp. 17-19 doi: 10.1177/0890334412467509, 2013.
[92]S. Huml, "Cracked nipples in the breastfeeding mother," Advance for Nurse Practitioners. , 1995.
[93]A. DiGirolamo, N. Thompson, R. Martoel, S. Faden and L. Grummer-Strawn, "Intention or experience? Predictors of continued breastfeeding," Health Education and Behavior 32(2), pp. 208-226, 2005.
[94]A. Spangler and E. Hildebrandt, "The effect of modified lanolin on nipple pain/damage during the first ten days of breastfeeding," Int J Childbirth Ed. 8, pp. 15-20, 1993.
[95]S. Humenick, P. Hill and M. Anderson, "Breast engorgement: patterns and selected outcomes," J Hum Lact. 10(2), pp. 87-93, 1994.
[96]U. Waldenstrom and C. Aarts, "Duration of breastfeeding and breastfeeding problems in relation to length of postpartum stay: A longitudinal cohort study of a national Swedish sample," Acta Paediatr. 93, p. 669–676, 2004.
[97]J. Kinlay, D. O'Connell and S. Kinlay, "Incidence of mastitis in breastfeeding women during the six months after delivery: a prospective cohort study," Med J Aust. 169(6), pp. 310-2, 1998.
[98]R. Lawrence, "The puerperium, breastfeeding, and breast milk," Curr Opin Obstet Gynecol 2, p. 23–30, 1990.
[99]B. Foxman, H. D'Arcy, B. Gillespie, J. Bobo and K. Schwartz, "Lactation mastitis: occurrence and medical management among 946 breastfeeding women in the United States," Am J Epidemiol. 155(2), pp. 103-14, 2002.
[100]P. Reddy, C. Qi, T. Zembower, G. Noskin and M. Bolon, "Postpartum mastitis and community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus," Emerg Infect Dis.13(2), pp. 298-301, 2007.
[101]P. Berens, L. Swaim and B. Peterson, "Incidence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in postpartum breast abscesses," Breastfeed Med. 5(3), pp. 113-5. doi: 10.1089/bfm.2009.0030, 2010.
[102]L. Saiman, M. O'Keefe, P. 3. Graham, F. Wu, B. Saïd-Salim, B. Kreiswirth, A. LaSala, P. Schlievert and P. Della-Latta, "Hospital transmission of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus among postpartum women," Clin Infect Dis. 37(10), pp. 1313-9, 2003.
[103]L. Kvist, "Re-examination of old truths: replication of a study to measure the incidence of lactational mastitis in breastfeeding women," International Breastfeeding Journal. 8:2, pp. 1-5 http://www.internationalbreastfeedingjournal.com/content/8/1/2, 2013.
[104]S. Delgado, R. Arroyo, E. Jiménez, M. Marín, R. del Campo, L. Fernández and J. Rodríguez, "Staphylococcus epidermidis strains isolated from breast milk of women suffering infectious mastitis: potential virulence traits and resistance to antibiotics," BMC Microbiol. 9, pp. 82. doi: 10.1186/1471-2180-9-82, 2009.
[105]A. Thomsen, S. Mogensen and F. Love Jepsen, ". Experimental mastitis in miceinduced by coagulase-negative staphylococci isolated from cases of mastitis in nursing women," Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 64, pp. 163-164, 1985.
[106]L. Saiman, M. O'Keefe, P. 3. Graham, F. Wu, B. Saïd-Salim, B. Kreiswirth, A. LaSala, P. Schlievert and P. Della-Latta, "Hospital transmission of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus among postpartum women," Clin Infect Dis. 37(10), pp. 1313-9, 2003.
[107]T. Jones, C. Creech, P. Erwin, S. Baird, A. Woron and W. Schaffner, " Family outbreaks of invasive community-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus infection," Clinical Infectious Diseases. 42, p. 76–8, 2006.
[108]P. Reddy, C. Qi, T. Zembower, G. Noskin and M. Bolon, "Postpartum mastitis and community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus," Emerging Infectious Diseases. 13, p. 298–301, 2007.
[109]A. Saunders, L. Panaro, A. McGeer, A. Rosenthal, D. White, B. Willey, D. Gravel, E. Bontovics, B. Yaffe and K. Katz, "A nosocomial outbreak of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus among healthy newborns and postpartum mothers," Can J Infect Dis Med Microbiol. 18(2), pp. 128-32, 2007.
[110]K. Nichol, H. Adam, Z. Hussain, M. Mulvey, M. McCracken, L. Mataseje, K. Thompson, S. Kost, P. Lagacé-Wiens, D. Hoban and G. Zhanel, "Comparison of community-associated and health care-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Canada: results of the CANWARD 2007-2009 study," Diagn Microbiol Infect Dis.69(3), pp. 320-5. doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2010.10.028, 2011.
[111]S. Graves, W. Wright, R. Harman and S. Bailet, "Painful nipples in nursing mothers: Fungal or staphylococcal? A preliminary study," Aust Fam Physician. 32, pp. 570 -1, 2003.
[112]T. Okutomi, S. Abe, S. Tansho, H. Wakabayashi, K. Kawase and H. Yamaguchi, "Augmented inhibition of growth of Candida albicans by neutrophils in the presence of lactoferrin.," Immunol Med Microbiol. 18, pp. 105-12, 1997.
[113]World Health Organization, "Mastitis: Causes and Management," Publication Number WHO/FCH/CAH/00.13, World Health Organization, Geneva, 2000.
[114]N. &. Newton, 1948.
[115]M. Walker, Breastfeeding Management for the Clinician: Using the Evidence, Boston: Jones and Bartlett, 2010, pp. 388-394.
[116]D. Yeung, M. Pennell, M. Leung and H. J., "Infant fatness and feeding practices: a longitudinal assessment.," J Am Diet Assoc., vol. 79, no. 5, pp. 531-5., 1981.
[117]L. Amir, S. Garland and J. Lumley, "A case-control study of mastitis: nasal carriage of Staphylococcus aureus," BMC Fam Pract. 11, p. 7:57, 2006.
[118]J. ​Peters, "Mastitis puerperalis – causes and therap," Zentralbl Gynakol., vol. 126, p. 73–76, 2004.
[119]F. ​Peters, D. Flick-Fillies and S. Ebel, "Hand disinfection as the central factor in prevention of puerperal mastitis. Clinical study and results of a survey," ​Geburtshilfe Frauenheilkd, vol. 52, pp. 117-120, 1992.
[120]M. Abou-Dakn, J. Fluhr, M. Gensch and A. Wöckel, "Positive effect of HPA lanolin versus expressed breastmilk on painful and damaged nipples during lactation," Skin Pharmacol Physiol, vol. 24, no. 1, pp. 27-35. doi: 10.1159/000318228., 2011.